DEFINIZIONE
L’aorta è la più grande arteria del nostro organismo: dal cuore attraversa il torace, dove prende il nome di aorta toracica, e decorre poi in basso verso l’addome, dove prende il nome di aorta addominale. L’aorta addominale fornisce il sangue alla parte inferiore del corpo. Nell’addome, appena sotto l’ombelico, si divide in due rami, chiamati arterie iliache, che hanno il compito di portare il sangue agli arti inferiori.
L’Aorta addominale ha, nell’adulto normale, un diametro massimo di circa 20 millimetri. Talora può dilatarsi e se la dilatazione supera i 30 millimetri, si parla di aneurisma dell’aorta addominale (AAA).

EPIDEMIOLOGIA
E’ una malattia molto diffusa: è più comune negli uomini che nelle donne, nel rapporto di 3:1; colpisce oltre 700.000 persone in Europa (84.000 in Italia) con circa 220.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno (27.000 nel nostro Paese).
Il rischio di sviluppare un aneurisma dell’aorta addominale è del 5-10 per cento negli uomini fra i 65 e i 79 anni. e sono maggiormente colpiti i fumatori, quelli che abbiano avuto in famiglia parenti affetti da aneurisma dell’aorta addominale ed i soggetti affetti da malattie vascolari in altri distretti (coronarie, carotidi, arti inferiori).
Un aneurisma può svilupparsi lentamente fino a raggiungere dimensioni considerevoli, senza dare alcun disturbo. Quanto più aumenta di volume, tanto più un aneurisma può andare incontro a cedimento della parete e a rottura senza alcun preavviso, provocando emorragia e quindi rischio elevato di morte per shock.
Ogni anno in Italia 6.000 persone muoiono per la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale.

CAUSE
Non esiste ad oggi una causa univoca responsabile della formazione di un AAA.
Un aneurisma è una dilatazione di un’arteria per l’indebolimento della sua parete in seguito alla perdita delle sue normali proprietà elastiche. La causa principale di quest’indebolimento è l’arteriosclerosi. Esistono anche altre cause meno frequenti, come le arteriti giovanili (processi infiammatori delle arterie), in genere di origine infettiva o autoimmune.
Sebbene l’esatta eziologia dell’aneurisma aortico addominale non sia nota, vi sono alcuni fattori di rischio associati alla patologia:
• età superiore ai 50 anni
• fumo o storia di fumo
• patologia arteriosa (aterosclerosi)
• pressione sanguigna alta (ipertensione)
• anamnesi familiare (fattori genetici)

SINTOMI
La maggior parte dei soggetti con aneurisma aortico addominale non presenta sintomi e pertanto non sa di esserne affetto.
Specie a livello aortico e iliaco un aneurisma può svilupparsi lentamente fino a raggiungere dimensioni considerevoli, senza dare alcun disturbo. Quanto più aumenta di volume, tanto più un aneurisma può andare incontro a cedimento della parete e rottura senza alcun preavviso, provocando emorragia e quindi rischio elevato di morte per shock.
In caso di rottura di un aneurisma dell’aorta addominale il paziente può avvertire, ma non sempre, un dolore trafittivo all’addome irradiato spesso alla schiena.
Meno comunemente, l’AAA può causare una embolizzazione. Coaguli o detriti formatisi all’interno dell’aneurisma possono mobilizzarsi e, viaggiando all’interno dei vasi sanguigni più a valle, andare ad occludere i vasi di altri organi. Se uno di questi vasi sanguigni si occlude, ad esempio a livello di una gamba, si possono avere complicanze quali l’ischemia dell’arto, che si manifesta con la comparsa di dolore, pallore e ipotermia dell’arto (arto freddo), costituendo anche questa una grave complicazione della malattia.

DIAGNOSI
Nella maggior parte dei casi l’AAA non dà sintomi. Viene quindi diagnosticato occasionalmente nel corso di altri esami eseguiti per un’altra patologia, quale un’ecografia addominale o una TAC. Talvolta, durante una visita medica di routine, il medico può ravvisare un’aumentata pulsatilità addominale, cosa peraltro non facile nei pazienti in sovrappeso, o la presenza di un soffio addominale.
La diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale può essere effettuata in vari modi:
1. con la palpazione dell’addome è possibile che il medico avverta un rigonfiamento o una pulsazione che deve far sospettare la presenza di un aneurisma addominale;
2. con l’Ecocolordoppler che è un metodo preciso, non invasivo, in grado di misurare il calibro dell’aorta addominale, studiarne le pareti e valutarne i flussi. Attualmente è considerato l’esame di primo livello dalle linee guida internazionali ed è l’esame che meglio consente di seguire nel tempo gli eventuali aumenti di calibro degli aneurismi con esami ripetuti annualmente o semestralmente a seconda del calibro aortico riscontrato.
3. In caso di diametro o conformazione sospetta all’ecodoppler occorrono ulteriori informazioni, specialmente in previsione dell’intervento chirurgico: Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) o una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). L’esame angiografico preoperatorio al contrario è stato quasi completamente abbandonato o riservato solamente a casi rarissimi.
Dopo i sessantacinque anni tutti, e specie i fumatori, dovrebbero sottoporsi ad un’ecografia dell’aorta per individuare in tempo eventuali aneurismi che potrebbero rompersi. Se la prima ecografia non riscontra un aneurisma, è improbabile che esso si possa sviluppare negli anni successivi, pertanto l’esame non andrebbe ripetuto. Nei casi in cui viene accertata la presenza di aneurisma, se questo risulta di piccole dimensioni, il paziente viene sottoposto a periodici controlli per seguirne l’evoluzione o, se le dimensioni sono maggiori, quando il diametro raggiunge i 55 millimetri ed il rischio di rottura diventa alto, viene consigliato il trattamento chirurgico.

PROGNOSI
Molti aneurismi più piccoli non richiedono l’intervento chirurgico di correzione, ma devono essere mantenuti sotto stretta sorveglianza con Ecocolordoppler ripetuti per essere certi che non vi siano aumenti pericolosi di calibro. Gli aneurismi più grossi invece presentano un rischio di rottura improvvisa che è tanto maggiore quanto più grande è il loro diametro. Spetta al Chirurgo Vascolare stabilire se sia maggiore il rischio di rottura o il rischio connesso all’intervento chirurgico e consigliare di conseguenza il paziente.
Per avere un’idea delle dimensioni critiche di un aneurisma aortico addominale, l’aorta di un maschio adulto ha un diametro trasversale (di taglio) normale di 18 – 22 mm. Una modesta dilatazione, fino a 4 cm di diametro si ritrova nel 4% dei pazienti con più di 65 anni e si correla ad un rischio di rottura insignificante, per cui quasi mai esiste indicazione all’intervento e ci si limita ad una sorveglianza periodica con l’ecodoppler. Oltre i 5 – 5,5 cm di diametro trasversale il rischio di rottura degli aneurismi aumenta in modo drammatico, superiore al 10% all’anno, per cui l’intervento deve essere eseguito ogni qual volta esistono ragionevoli possibilità di successo.
La mortalità varia enormemente se l’intervento viene compiuto in condizioni di emergenza o se si tratta di un intervento d’elezione. La mortalità per rottura dell’aneurisma è molto alta: il 50% dei pazienti muore prima dell’arrivo in ospedale, dei sopravvissuti il 24% muore in ospedale prima dell’intervento ed il 40% muore per complicanze legate all’intervento. In sostanza 8 persone su 10 con rottura di aneurisma dell’aorta addominale muore, mentre se l’aneurisma viene scoperto in tempo, e il trattamento chirurgico viene programmato. il rischio di morte è inferiore al 3%. Questo è il motivo per cui questa patologia va diagnosticata precocemente e l’intervento chirurgico va effettuato prima che il rischio di rottura divenga elevato.

TERAPIA
La terapia medica è importante nella correzione dei fattori di rischio, primi fra tutti l’ipertensione arteriosa che, se mal controllata, contribuisce alla dilatazione dell’AAA e all’aumentato rischio di rottura.
Il fumo, essendo una condizione che predispone fortemente allo sviluppo di uno stato infiammatorio arterioso che contribuisce alla dilatazione dell’aneurisma, va interrotto tempestivamente.
L’ intervento chirurgico, quando necessario, intende eliminare, escludere l’aneurisma, inserendo al suo posto una protesi e ricostruendo quindi il tratto vascolare aneurismatico. Tale inserimento di protesi può avvenire in due modi:
a) tramite intervento tradizionale: si apre chirurgicamente l’addome, si apre il sacco aneurismatico e si impianta al suo posto, dentro il sacco, una protesi cucita dentro. La parete residua del sacco aneurismatico viene poi ricucita come un cappotto che avvolge la protesi, che così non rimane a contatto con l’intestino e quindi viene protetta da eventuali infezioni. In genere questo impianto per l’aneurisma aortico addominale avviene al di sotto delle arterie renali (aneurisma sottorenale) in modo che i reni continuano a ricevere sangue durante tutta l’operazione. Per gli aneurismi che interessano anche il tratto delle arterie renali (aneurismi soprarenali) l’intervento chirurgico risulta più a rischio di insufficienza renale post operatoria.
b) in casi selezionati che si prestano tecnicamente, tramite un intervento di ultima generazione, di cosiddetta endoprotesi: attraverso una piccola incisione all’inguine e all’arteria femorale, quindi senza aprire chirurgicamente l’addome, utilizzando cateteri speciali e sotto controllo radiografico si inserisce una protesi (endoprotesi) speciale che va a sostituire e quindi ad escludere il tratto aneurismatico. In tal caso la protesi non viene cucita dentro ma posizionata, dilatata e agganciata, possedendo piccoli uncini speciali, dentro il sacco aneurismatico. Attualmente questa tecnica è riservata a pazienti il cui aneurisma presenta una situazione anatomica favorevole al posizionamento dell’endoprotesi e che sono a più elevato rischio per l’intervento tradizionale.

CONCLUSIONI
L’attento esame clinico, la stratificazione del rischio cardiovascolare globale e l’individuazione dei fattori di rischio specifici devono essere la base di partenza per individuare la popolazione a rischio. Visto, tuttavia, che la sola visita medica, non sempre è in grado di evidenziare la presenza di un aneurisma aortico (pazienti obesi), il ricorso a una indagine Ecocolordoppler in alcune categorie di popolazione deve essere incoraggiato.
La possibilità di presenza di aneurisma dell’aorta addominale, sulla base dei dati riportati, è maggiore nei casi evidenziati nella Tabella .
In questi casi è opportuno far eseguire un indagine Ecocolordoppler, che fornisce una serie di informazioni di notevole importanza diagnostica e prognostica, e dà le indicazioni per la scelta dei casi che necessitano di intervento chirurgico:
• sede, diametro, estensione longitudinale;
• caratteristiche di flusso;
• presenza di placche ateromasiche e di trombi endoluminali;
• rischio di rottura.
Fare diagnosi di aneurisma dell’aorta addominale riveste una fondamentale importanza per la possibilità di prevenzione della temibile complicazione della rottura, evento di estrema gravità:
• la rottura dell’aneurisma addominale è responsabile del 2% di tutte le morti nell’uomo
• solo il 10-15% dei pazienti sopravvive a questo evento
• solo il 50% dei pazienti sopravvive all’intervento chirurgico eseguito in emergenza
• l’incidenza di questo evento sembra essere in crescita, in controtendenza con l’incidenza di morte per gli altri eventi cardiovascolari che è in diminuzione